Гарантийное письмо расписка обязательство медицинского работника перед проведением прививки
Гарантийное письмо (расписка) - обязательство медицинского работника
перед проведением прививки от _____________________
Я, _____________________________, школьный врач школы / гимназии № _________ Я, _____________________________, иммунолог поликлиники № _________________ Я, _____________________________, главный врач поликлиники № _______________
Подтверждаем качество прививочного материала ________________, серии ______. Копия сертификата качества и хранения прилагается. Оригинал храниться в ____________ _________________________________________________________ и проверен нами лично.
Нам известно, что прививка от ___________________ может привести к следующим осложнениям и последствиям, о чём мы были предупреждены родителями / законными представителями _____________________________, тем не менее мы считаем, что данная прививка – медицинское вмешательство необходимо.
Нами пациент _____________________________________ обследован полностью и противопоказаний к данной прививке не имеет. Мы лично, зная о возможных последствиях, побочных действиях и осложнениях от вакцины, указанных в инструкции по применению (копия прилагается), гарантируем отсутствие каких – либо осложнений или последствий после прививки.
Данной распиской мы гарантируем, что несем полную материальную и уголовную ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента______________________________.
В случае наступления осложнений или последствий после проведения прививки гарантируем возместить все расходы, связанные с лечением ребёнка, а в случае наступления инвалидности принять на себя полную материальную ответственность на содержание ребёнка – инвалида.
Школьный врач школы / гимназии № _________, _____________________________, Иммунолог поликлиники № ______, _____________________________, Главный врач поликлиники № _____, _____________________________,
Число. ПОДПИСИ и ЛИЧНЫЕ ПЕЧАТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Руководство РБО.
